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社區大學SARS資訊網•sars.bamboo.hc.edu.tw
2003/05/29
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本文主要目的是在彙整病毒壽命與傳染病統計的相關資訊，用以研判接觸傳染的防範重點。要瞭解這一件事，需要瞭解幾個問題：（1）病毒如何排出SARS病患的身體，（2）病毒在不同環境下的存活壽命，（3）傳染病統計的相關資訊。在醫院內，接觸傳染的途徑很複雜而且至少是和飛沫傳染一樣重要的傳播媒介。但是，在醫院外的環境裡，病毒的壽命似乎相當短，使得接觸傳染變得較容易防範。簡單地說，就是勤洗手。本文最後針對醫院外的環境，建議必須要洗手的重要時機
首先我們需要知道病毒如何排出SARS病患的體外。原任國家衛生研究院臨床研究組主任，現任疾病管制局局長的蘇益仁曾經在五月初表示：SARS是種全新冠狀病毒，具有六、七種基因，可複製蛋白，將病毒散布到呼吸道、腸道、血液、尿液、糞便等，所以患者在急性發作期，全身血液、體液都是「毒」。因此，家具、衣物、廁所、床單，都能成為SARS傳染媒介。這個新聞曾經使大家對SARS 接觸傳染的可怕程度感到極其恐慌。
根據中國時報的報導，蘇益仁表示：SARS冠狀病毒可在身體八個部位採集得到。其中以支氣管肺泡沖洗液病毒量最大，但這需內視鏡採集，所以為病人插管的醫護人員有極高的被感染風險。其次就是痰（每滴痰含有一億隻病毒）、鼻咽分泌物和咽喉檢體（一CC咽喉檢體有一萬隻病毒）。此外，在患者的糞便、尿液、眼淚和血液中也可以發現SARS的病毒。不過，張上淳在另一個場合下表示：每一千隻病毒才有一隻有感染力。
這些排出病患體外的病毒要傳染給另一人，有三種主要的管道：（1）假如病人的這些體液直接噴到醫護人員或者家屬的口、鼻、眼，傳染力應該非常強。（2）假如醫護人員或者家屬直接從病人身上接觸到這些剛流出來的體液，再用被污染的手去碰觸眼、鼻、口，這種型態的傳染力也應該還是很強。前述這種型態的傳染模式我把它叫做「直接接觸傳染」。（3）第三種可能性是：病人的體液（譬如口鼻飛沫）附著在環境表面（牆面、門把、衣服等），再被陌生人的手間接沾染到之後去碰觸眼、鼻、口，這種型態的傳染力就應該很弱了。我把最後這一種傳染模式叫做「間接接觸傳染」。
從以上分析我們可以看到：第一種直接接觸傳染的傳染力最強，但是會遇到這種傳染模式的最主要還是醫護人員（尤其是在為病人插管或者病人嘔吐的時候）；第二種直接接觸傳染的傳染力次強，但是會遇到這種傳染模式的最主要還是醫護人員（尤其是在病人大小便失禁的時候，以及使用噴霧器、高流量氧氣治療機，以及無創呼吸器進行呼吸道治療的時候）和病患家屬。其它沒有在照顧病患也沒有跟病患住在起的人，通常只有機會碰到間接接觸傳染，但是間接接觸傳染的感染力很弱。這些事實說明了為什麼醫護人員在欠缺全套防護措施（頭罩、面罩、防護衣與手套）的情況下，會有很大的感染力，以及為什麼病患家屬的感染比例居第二高。此外，這也可以說明為什麼沒有明顯接觸史的SARS案例非常少（台灣在五月初的統計是：趨近於零）。
因為一般民眾鮮少碰到直接接觸傳染，所以以下的文章主要是針對「間接接觸傳染」進行資訊彙整與分析。不過，要完整地瞭解間接接觸傳染，我們還需要先瞭解病毒在自然環境（醫院外）下的壽命與活性。
WHO的研究團隊在5/10公布了四組有關於病毒壽命的研究數據 [1]。其中最主要的發現包括：（1）病毒在鹼性（PH值較高）環境裡較容易存活；（2）在4度C和-80度C時病毒壽命都超過21天；（3）溫度愈高病毒壽命愈短，在30∼38度C的環境下，病毒壽命會明顯減短；（4）室溫下，病毒在尿液中可以活24小時以上，在糞便裡可以活六小時到兩天以上。
不過，這些數據背後的實驗條件並不夠清楚，以致於四組研究團隊所發佈的數據在相近條件下最多可以差將近100倍。這主要的原因是，病毒的壽命明顯地受到以下因素的影響：飛沫的大小（顆粒愈大活愈久）、病毒的濃度（濃度愈高活愈久）、環境的濕度等（濕度愈高活愈久）。因此，以上數據只能用來支持說病毒在自然環境下有機會存活到產生接觸傳染，並不能直接當作是病毒在自然環境下的真實壽命。
譬如，雖然WHO的實驗報告指SARS的冠狀病毒可以在塑膠表面存活廿十四小時或更長，但是美國疾病控制預防中心對此表示懷疑。美國疾病控制預防中心（CDC）主任葛伯汀回顧了二十年前愛滋病剛出現時，醫學界也進行各種試驗，探索愛滋病病毒如何在人與人之間傳播。她說，最初也有人發現能從物體表面找到活性病毒，但是後來大家也了解到，那並非愛滋病病毒的重要傳播途徑。葛伯汀說，美國CDC人員仍然相信，面對面的接觸仍然是SARS最可能的傳播途徑。[2]
此外，前述四組的實驗中，只有香港衛生署政府病毒實驗室的實驗條件較接近自然環境下，其它都是實驗室內的病毒理想存活環境。根據香港衛生署政府病毒實驗室的實驗結果，病毒在正常人的糞便中可以活六小時左右，但是在患有腹瀉的SARS病患糞便中可以活到四天。但是在通風良好的乾燥物體表面，有人估測過病毒很可能只能活數小時 [3]，也有衛生署研究人員曾經發現病毒在飛沫中數分鐘就掉到地面上，一小時內就死掉 [4]。
如果我們考慮的是醫院內的直接接觸感染，病人的體液可能大量噴到環境周遭，病毒濃度也可能較高，因此病毒存活壽命較長，很容易引起接觸傳染。
但是，假如我們考慮的是一般人可能接觸到的間接接觸感染，則這些病毒主要是從口鼻飛沫而來（顆粒較小），以及從糞便與尿液而來（但是當它們附著在水龍頭上面時，卻很快會被洗手的人把濃度沖淡）。因此，即使它們在這種環境下可以存活到感染他人，其活性也可能已經相當低了（除非碰到超級傳染者直接噴出到物體表面的飛沫）。因此，在醫院外以及病患家庭之外的公共場所，接觸傳染還是可能發生的，但是案例應該不多。
而WHO的研究成果中叫令人振奮的，應該是說：（1）在56度C以上的高溫下，病毒會迅速被殺死；（2）病毒很容易被常見的清潔劑（即：formaldehyde、ethanol 和 acetone）殺死或至少是消除其感染力 [5]。此外，我自己請教過數位專門研究病毒的生物學家，他們都說波長在250奈米（250nm）以下的短波紫外線（UV）可以有效地殺死SARS病毒，或者至少破壞其複製的結構而使病毒失去感染力。
要評估接觸傳染的可能性，我們還需要另外一項資料：接觸史不明的人到底有多少。假如醫院外與接觸SARS病患的家庭外的間接接觸傳染是一個重要的傳染途徑，則他們絕大部份都會反應在接觸史不明的案例裡。因此，假如接觸史不明的SARS患者很多，間接接觸傳染就有可能是重要傳播途徑；反之，假如接觸史不明的SARS患者很少，間接接觸傳染就不太可能是重要傳播途徑。
陳建仁曾經兩次在電視上與江霞對話，其中他曾提到過台灣在和平醫院事件之後，幾乎百分之百的案例都有明顯的接觸史。即使到了五月中旬，他還是強調台灣的SARS案例幾乎百分之百都有明確的接觸史。但是，他的這個說法恐怕是有問題的。
以北市周科長和SOSO收銀機小姐的案例，雖然官方判斷說他們都是被一位在嘉義下車的國光號乘客所感染，但是台汽的資料卻否定這個說法。其實，接觸史的確認有很多困難，也很容易誤判。譬如說，所有去過和平醫院並且成為SARS案例的人都是在和平醫院內感染的嗎？不一定，也許是一位SARS病患從和平醫院出來的路上傳染給一位正要去和平醫院的人。尤其是，假如這個病患是個「超級傳染者」的話。
根據世界衛生組織（WHO）的說法，所謂的「超級傳染者」指的是一個SARS病患連續傳染給數十位乃至於上百位其它人，但是這並不是醫學上的正式名詞。此外，世界衛生組織（WHO）還說：一個人之所以會傳播給許多人，和醫院早期的感染管控程序不周延有關。自從醫院的感染管控程序啟動後，一個人可以傳染的人數已經大幅下降 [6]。
但是，許多的案例和觀察卻指向：可能真的有些人傳染的能力特別強，因而使得「超級傳染者」這個名詞是有意義的。
張上淳就表示過：包括尿毒症、腎衰竭、糖尿病等年紀較大的慢性病患，因為本身有其他疾病，感染SARS後，症狀較不顯著；就算有發燒，醫師可能會誤以為是其他疾病所致。尤其免疫較差的慢性病患，一旦感染SARS，體內會比一般人釋放更大量的病毒，若沒有及早檢出、隔離，就可能成為所謂的「超級感染原」，傳染力將十分驚人。台大即曾接獲1名病患，沒有接觸史、曝露史，住院時沒有發燒，沒想到，2、3天後突然發現，後來病毒檢測又呈現陽性，再緊急送到隔離病房 [7]。
此外，威爾斯王子醫院的臨床藥理學家 Brian Tomlinson曾經說過：退燒後過一段時間再度病症復發是SARS療程中典型的「延滯而激烈（late and excessive）」的免疫系統反應。另一位威爾斯王子醫院的醫師 David Hui 則表示：很快退燒的病人往往會復發得更嚴重[8]。
這些資訊合併起來顯示一種可能性：因為SARS病徵主要是免疫系統的反應所引起，所以原本就免疫系統的抵抗力就較弱（年老或長年臥病者）的SARS病患很可能病徵較不明顯，但是卻提供了SARS病毒絕佳的病毒複製場所，因此他們的痰液、飛沫的病毒濃度高，傳染力可能就特別強。而老年人或體弱者乾咳的時候並不容易引起旁人的注意，所以，這樣的超級傳染者有可能在他人不知不覺中通過飛沫傳染途徑把病毒傳給第二者（很像CA112事件中大部分的人都想不起來有人咳嗽）。
因此，SARS病患是可能在被感染者不覺查的狀況下以飛沫傳染的方式傳播出去，而造成「接觸史不明」的案例的。但是，在台灣的SARS案例審查中，因為接觸史只是根據患者的回憶而建構起來，本來就不準確；再加上幾乎去過和平、仁濟或其它爆發過醫院感染場所的人，都會被「先入為主」的觀念劃分入「醫院感染」。所以實際上應該會有一些接觸史不明的人硬生生地被派上一個不屬於他的接觸史。但是，這個比率有多高？不知道。
另一方面香港衛生福利及食物局局長楊永強在五月三日表示：香港SARS並患有八成與患者有密切接觸，但仍有兩成感染途徑不明，仍待檢驗結果確認是否的確是SARS病患[9]。因為這兩成感染途徑不明的人中也許有一部份是誤診為SARS病患，另外可能還有可觀的人是在香港社會大眾對SARS病徵有清楚認識之前被病徵不明的病患（或超級傳染者）傳染的，所以這些五月三日為止仍舊感染途徑不明的病患裡面，真正通過間接接觸傳染而染病的人很有機會低於一成。
如果我們在台灣的統計和香港的統計資料裡取一個較接近台灣的統計數字，則台灣接觸史不明顯的案例可能有將近10％左右，其中或許還有7％∼8％是病徵不明顯者的飛沫傳染，以致於醫院外以及病患家庭外的接觸傳染只佔2％∼3％。不過，這個數字當然只是一種極為粗糙的推估。
要做最後的研判，還是要把前面間接接觸傳染的管道再看一次。一個SARS病患在公共場所要把病毒傳染第二者，只有兩個管道：（1）口鼻飛沫沾黏到物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口；（2）上廁所時沾染病毒，沒有洗手就去碰觸身體或直接碰觸物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口。
這兩種管道裡，如果場所通風良好，病毒所倚附的液滴很快會被蒸發乾，病毒很可能在一小時內就死掉了。此外，假如這個被沾污的表面被人撫摸過，病毒就會被帶走，剩下的病毒又有一部份會死掉，所這個被沾污的表面或許只能感染一、兩個人。
所以，公共場所裡面的間接傳染在理論上是存在的，但是實際上它的比率應該是非常地低的。應該是為了這個原因（以及配合統計數字），世界衛生組織（WHO）和美國CDC才會強調說SARS的傳染途徑是：「人與人之間近距離的接觸（close person-to-person contact）」。這意思其實等於是說：除非你看到過這個病患，否則你就不可能被他傳染。而且，WHO更進一步說，所謂的「近距離接觸」是：「直接接觸到病患的飛沫或體液（having had direct contact with respiratory secretions and body fluids of a person with SARS）」[10]。這個說法其實就等於是排除了間接接觸傳染的可能性，只支持直接接觸傳染（雖然美國CDC最後還是謹慎地保留了直接接觸傳染和間接接觸傳染兩種可能性）。
所以，綜合以上資訊研判，比較安全的說法應該是：間接接觸在理論上是存在的，但是實際上它的發生的機會應該是非常地低的。絕大部份情況下，除非你看到過這個病患，否則你很難被他傳染。
雖然間接接觸傳染的機率應該是很低的，但是沒有必要去冒這個風險，所以挑重要時刻洗手還是很重要的防護手段。間接接觸傳染的管道主要有兩個：（1）口鼻飛沫沾黏到物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻、口；（2）上廁所時沾染病毒，沒有洗手就去碰觸身體或直接碰觸物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口。所以防範的重點依先後次序應該是：
（1） 碰觸眼、鼻、口之前一定要洗手。
（2） 吃飯前一定要洗手。
（3） 回到家裡先洗手。
（4） 如果懷疑衣服可能被污染過
（5） 在公共場所，非屬必要，避免用身體去碰觸陌生人、牆面或任何容易被觸摸的物品表面，尤其避免用手去碰觸容易被觸摸的物品表面。
（6） 一離開公共場所，到達辦公室或教室時，先洗手再就座。
（7） 在公共場所懷疑手被污染的話，先不要用手去碰衣服和物件，並盡快洗手。
提醒你一件事：其實只要有徹底做到前兩件事，就足以防範間接接觸傳染了。第（3）和（4）措施等於是第二層保護。其實只要做到前四項，你就已經很安全地隔絕間接接觸傳染了。偏偏，這四項其實是很容易做到的，所以間接接觸傳染是很容易防範的。
至於，第（5）、（6）、（7）項其實是在增加第三層防護，以便你不小心偶而忘了（1）∼（4）的一、兩項措施時，還是百分之百地安全。所以，最後這三項能做就做，不方便時做不到也不用緊張。
[1] http://www.who.int/csr/sars/survival_2003_05_04/en/index.html 中文翻譯見「社區大學SARS資訊網」： http://sars.bamboo.hc.edu.tw/virus_life_1.html
[2] http://hk.news.yahoo.com/030508/12/rmo6.html
[3] 我託一位專門研究病毒的朋友從WHO的報告中概估出來的。
[4] 這是朋友幫我到衛生署裡面去問的。
[5] 根據WHO的網頁，措辭是「病毒在暴露於幾種不同的常用消毒劑及固定劑後，即失去其傳染力」；根據 ABC News 在五月五日對WHO首席科學家Klaus Stohr的訪問，Stohr的說法是：「香港大學的科學家確認說一般的消毒劑（formaldehyde、ethanol 和 acetone）可以在五分鐘內殺死病毒」。ABC News的報導在：http://abclocal.go.com/kfsn/news/050503_nw_sars.html
[6] http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003_04_15/en/
[7] http://tw.news.yahoo.com/2003/05/27/health/udn/4012833.html
[8] http://sars.bamboo.hc.edu.tw/case_study_4.html
[9] http://hk.news.yahoo.com/030503/10/rjix.html
[10] http://sars.bamboo.hc.edu.tw/spread.html
社區大學SARS資訊網
資訊提供：彭明輝
(社區大學全國促進會理事、清華大學動力機械系教授)
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